云顶集团·(中国)官方网站未用药何来“疗效”？颅内出血患者血小板抑制率100%背

　　云顶集团·(中国)官方网站未用药何来“疗效”？颅内出血患者血小板抑制率100%背后的原因血小板的活化聚集是形成血栓的重要环节之一。通过使用抗血小板药物可抑制血小板的活化和聚集，减少血栓事件的形成。根据药物作用机制不同，临床抗血小板药物可分7类，其分类及代表药物见表1。

　　虽然抗血小板药物的使用可以减少血栓事件的发生，但长期使用抗血小板药物可能出现抵抗现象和出血风险。血栓弹力图血小板杯作为血小板功能检测方法之一，可用于监测评估抗血小板治疗的效果和出血风险，但影响检测结果的因素较多，也成为了报告解读的难点之一。

　　患者，老年男性，3天前摔倒后出现右侧肢体乏力，无肢体麻木、耳鸣、头痛、胸闷，无意识障碍，未行特殊处理。因症状无缓解，现为求治疗来院就诊，门诊以急性脑血管病收入神经内科。

　　患者有2型糖尿病史十多年，服用伏格列波糖，1# TID，达格列净片，1# QD，瑞格列奈片，早晚各2片，中午1片，有脑梗塞病史无后遗症，服用丁苯酞软胶囊，2# TID，4年前因冠心病行支架植入术，服用非诺贝特胶囊，1# QD，立普妥，1# QN，替格瑞洛片，1# BID，琥珀酸美托洛尔缓释片，1# QD，尼克地尔片，1# TID，有高尿酸血症，服用非布司他片，1片1日，前列腺增生病史，服用齐索，1# QD，服用善存银片补钙，每晚1片，服用草酸艾司西酞普兰片，2# QD，丙戊酸缓释片，2# QN。

　　临床针对血栓弹力图血小板杯结果提出疑问，患者长期服用ADP受体替格瑞洛，该药通过可逆性抑制血小板P2Y12受体，阻断ADP对GPⅡb/Ⅲa的激活作用，从而阻止血小板的活化和聚集，其血栓弹力图血小板图检测ADP途径抑制率为98.2%，提示高出血风险，与临床相符。但患者并未使用阿司匹林，为何其AA途径抑制率达100%？

　　收到疑问后，实验室立刻通过自查排除了标本、仪器、试剂和操作等原因。患者肯定是吃过阿司匹林，笔者内心有了猜测。我们遇到过凝血四项仅凝血酶时间延长超过检测上线，余项目无殊的情况，检验科推测患者服用达比加群酯可能，临床起初否认患者使用该药，最终医生翻查患者物品找出达比加群酯，而类似情况在各医院的检验工作中均较常见，本例患者极有可能服用了阿司匹林但不自知。

　　经初步沟通，患者的女儿否认其父服用阿司匹林可能。患者女儿为退休医务人员，患者的就医、生活起居和用药均由其女儿安排，所有药物的使用都遵循医嘱和说明书。

　　我们持怀疑的态度查阅了患者两年来的就医用药史。该患者基础疾病较多，在一百多次的就诊记录中，阿司匹林曾于一年前出现在患者的用药名单中，其后再未出现过。猜测被推翻，考虑患者用药繁多，我们推测存在某种药物发挥了类似于阿司匹林抗血小板的作用。

　　经仔细阅读病历资料，患者两年坚持服用的丁苯酞软胶囊引起了我们的注意。根据丁苯酞软胶囊说明书[1]，该药适用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中，对缺血性脑血管病有明显的治疗作用，可促进患者受损的神经功能恢复。

　　药理部分显示：该药通过提高脑血管内NO和PGI2的水平，降低细胞内钙离子浓度，抑制谷氨酸释放，减少花生四烯酸生成，清除氧自由基，提高抗氧化酶活性等，作用于脑缺血的多个病理环节。同时该药的药代动力学研究表明，在达到预期稳态浓度时该药有轻微蓄积[1]。

　　从丁苯酞软胶囊说明书中可以发现云顶集团公司，其可减少花生四烯酸（AA）的生成，从而减少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板活化和聚集。

　　阿司匹林可使COX-1发生乙酰化反应而失去活性，从而减少TXA2的生成，发挥其抗血小板聚集的作用云顶集团公司。

　　所以丁苯酞软胶囊在减少AA生成抑制血小板聚集方面的药理作用与阿司匹林发挥作用的基本途径存在共处，即AA途径。因此理论上长期使用丁苯酞软胶囊是可以影响血小板AA途径抑制率的。

　　有临床研究也证明[2，3]，与单独使用抗血小板药物相比，丁苯酞软胶囊联合抗血小板药治疗血栓性疾病的疗效提升有统计学意义，表明丁苯酞软胶囊可联合抗血小板药物提高血栓性疾病治疗效果。但其发挥作用的机制并没有过多的研究。

　　然而丁苯酞软胶囊在临床实际应用中总体疗效并不高云顶集团公司，其多作为协同用药与抗血小板药或神经保护类药物联合应用[2-4]。该患者血栓弹力图血小板AA途径抑制率却高达100%，丁苯酞软胶囊如何会有如此强的抗血小板效果？

　　带着新的疑问笔者注意到该患者有多年糖尿病史和高尿酸血症病史，且本次入院其血清Cys-C和Cr均升高，eGFR下降，提示患者肾功能减退。其两年时间内多次监测的血清Cys-C和Cr水平如下图（黄线与红线之间为检查项目的参考区间）。

　　患者血清Cys-C和Cr升高时间远大于3个月，在本次就诊前一个多月即6月2日的结果明显升高，经计算eGFR为44.0 ml·min·(1.73m2)-1，提示患者慢性肾功能不全。依据国际指南推荐的基于eGFR的慢性肾脏病（CKD）分期[5]（表2），该患者肾功能减退程度为中至重度下降。

　　肾脏是大多数药物排泄的重要器官[6]，如患者肾功能减退，对药物的代谢能力将下降，体内血药浓度将蓄积升高。因此，肾功能不全的患者在选择用药时应注意尽量避开肾脏为主要排泄的药物，或根据相关参考说明书或权威教科书调整用药剂量[6，7]。

　　根据丁苯酞软胶囊说明书中的药代动力学研究[1]显示，丁苯酞约70%以代谢产物形式排出，其中约55.2%随尿液排出，即丁苯酞软胶囊主要为肾脏排泄的药物。同时注意事项中提示：肝、肾功能受损者慎用。

　　本例患者规律服用该药两年，且在本次发病前一个多月时已经出现明显的肾功能减退，其体内丁苯酞血药浓度必然蓄积升高，减少AA生成的作用得以叠加放大，因此血栓弹力图血小板AA途径抑制率显著升高。

　　综上，两年规律服用丁苯酞软胶囊；发病前一个多月肾小球滤过率已明显减退；丁苯酞软胶囊主要为肾脏排泄药物，且达稳态浓度后会轻微蓄积。以上三个原因共同导致了患者血栓弹力图血小板AA途径抑制率100%的结果。

　　对检验人来说，有所遗憾的是没有在患者术前再次检测血栓弹力图血小板抑制率，但临床的信任及患者的预后也是对我们的肯定。

　　该患者停用丁苯酞软胶囊及替格瑞洛5天，行硬膜下血肿钻孔引流术，术中无异常出血，术后引流少许淡红色液体，患者出院后遵医嘱门诊复诊无异常。

　　血栓弹力图血小板杯作为监测抗血小板药物的疗效和出血风险方法之一，面对常规原因无法解释的结果，要注重多方向寻因，跳出“实验室”固有圈。

　　[2]张秋江,等.丁苯酞软胶囊联合替格瑞洛治疗老年急性脑梗死的临床效果观察[J].黑龙江医学,2023,47(22):2736-2738.

　　[3]殷香,等.双重抗血小板联合丁苯酞治疗进展性脑梗死的预后因素分析[J].新疆医科大学学报,2023,46(06):763-767.